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PROTECTION JURIDIQUE INC.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
65 Overlea Blvd. Suite 210, Toronto, Ontario, M4H 1P1
Téléphone sans Frais : 1-866-660-6628/ Télécopieur : 416-920-1355
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Abonnez-vous а l’un des plans de Protection Juridique d’assistance téléphonique, télécopieur ou courrier électronique.
Vous êtes couvert au moment ou votre paiement а été crédité au compte de P.J.I.
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| Titre: (si applicable): __________________________________________________________________ |
| Nom : |
Nom :____________________________ |
Prénom:_____________________________________ |
| Nom de l’entreprise: (si applicable)__________________________________________________________ |
| Adresse:_________________________________________________________________________________ |
| Ville:______________________ |
Province:__________________ |
Code postal:_________________ |
| Téléphone: (Incluant le code régional) |
| Résidence: (_____)_____________ |
Travail: (______)_______________ |
Télécopieur: (_____)_____________ |
| E-Adresse courriel:__________________________________________________ |
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Si ce formulaire est rempli en vu d’assistance téléphonique, veuillez cocher ici : [ ]
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JE SOUHAITE M’INSCRIRE А L’UN DES PLANS SUIVANTS:
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| II. Plans de P.J.I LoiNET™: |
Total au |
Total dans |
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ON, NB, NFLD & LAB |
les autres provinces |
| [ ] P.J.I LoiNET™ (180$/année, taxes en sus) |
203.40$ |
189.00$ |
| [ ] P.J.I LoiNET™ Luxe (240$/année, taxes en sus) |
271.20$ |
252.00$ |
| [ ] P.J.I LoiNET™ Affaire(420$/année, taxes en sus) |
474.60$ |
441.00$ |
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JE VAIS PAYER PAR (COCHER VOTRE CHOIX, INSCRIRE LA DATE ET VOTRE SIGNATURE):
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| [ ] (A) Chèque ou argent au montant total |
| [ ] (B) VISA autorisé au montant total annuel. (Voir le formulaire d’application d’autorisation ci-dessous) |
[ ] (C) MasterCard autorisé au montant total annuel (Voir le formulaire d’application d’autorisation )
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| Date:______________________ |
Signature:________________________________ |
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